O que é tontura / tonteira?

A tontura ou tonteira é o principal sintoma das doenças do labirinto e é definida como sensação ilusória de movimento (sentir que está se movimentando enquanto está parado). Ela pode ser classificada como vertigem (sensação que as coisas estão rodando em volta de você ou que você está rodando), desequilíbrio (sensação iminente de queda, ou andar torto, ou insegurança para andar e necessidade de apoio), flutuação (sensação de andar nas nuvens ou de cabeça oca/vazia),  pré-síncope (sensação de desmaio, com vista escurecendo, perda de força, suor frio, queda de pressão) e outras menos comuns. Todas essas sensações devem ser avaliadas como sintomas de doenças vestibulares. Vou detalhar aqui um pouco das dúvidas que recebo em minha clínica otorrino em Juiz de Fora.

As doenças do labirinto são chamadas de vestibulopatias ou labirintopatias ( o termo “labirintite”, muito usado pelos leigos não é correto, pois denomina um tipo específico de labirintopatia, que é mais rara que a maioria das labirintopatias). Mas, para entender melhor, precisamos de alguns conceitos básicos sobre o equilíbrio corporal.

Orelha interna – Anatomia e fisiologia

Figura1- Anatomia da orelha

Essa figura mostra nossa orelha interna . A cóclea é responsável pela audição e já foi descrita no post sobre zumbido .  A parte responsável pelo equilíbrio são canais semicirculares , sáculo e utrículo. Essas estruturas são preenchidas por um líquido, cuja composição adequada é importante para o correto funcionamento dessas estruturas. 

O sáculo e o utrículo são responsáveis pela regulação do equilíbrio estático do corpo. Eles são  estimulados por movimentos lineares da cabeça , como em um elevador ou parada brusca de um carro. O sáculo detecta os movimentos verticais da cabeça  e o utrículo detecta os horizontais. Desse modo, todas as posições da cabeça podem ser detectadas  e permitem a adaptação da posição do tronco e dos membros, mantendo, assim, o equilíbrio. 

Os canais semicirculares por sua vez,são responsáveis por detectar a rotação da cabeça (início e término do movimento) . Existem 3 canais semicirculares :  o lateral que é responsável por detectar movimentos horizontais da cabeça,  notadamente o movimento de não ​com a cabeça); o anterior e o posterior, responsáveis por movimentos verticais, movimento de sim com a cabeça. A perda  de função dessas estruturas provoca sensação de  desequilíbrio ao se realizar movimentos rápidos da cabeça. 

As informações detectadas pelos canais semicirculares , sáculo e utrículo  são transmitidas pelo nervo vestibular, que se junta ao nervo coclear, e formam o nervo vestibulococlear (VIII nervo craniano), que leva essas informações (equilíbrio e audição) para o sistema nervoso central através da rede complexa da figura abaixo:

Figura2-Vias vestibulares centrais. 

As doenças que acometem o labirinto e o nervo vestibulococlear, são chamadas de vestibulopatias periféricas (mais estudadas pelos otorrinolaringologistas) , e as que acometem as demais estruturas são chamadas de vestibulopatias centrais (mais estudadas pelos neurologistas).

Integração do ouvido com outras partes do corpo

Por essa figura, também se pode observar que o labirinto tem várias conexões com outros órgãos e sistema. ​A saber: 

  1. Olhos e músculos oculomotores,​ responsáveis pelo movimento dos olhos: responsável coordenação dos olhos com a posição da cabeça e do corpo no espaço,  motivo porque as alterações labirínticas produzem movimentos específicos dos olhos, chamados nistagmos, que são avaliados tanto em consulta médica quando em exames específicos (vectoeletronistagmografia). 
  2. Medula espinhal: regula os músculos do pescoço, troncos, e extremidades (braços e pernas) dos dois lados do corpo. Por exemplo, quando viramos a cabeça para  a direita, tendemos a estender os braços e pernas do mesmo lado, o que é importante numa situação de queda, por exemplo . A lesão do labirinto para a direita altera a postura e desvia a marcha a direita (paciente anda “cambaleando”  para a direita).  
  3. Cerebelo: estrutura que recebe impulsos proprioceptivos, ou seja,  capacidade de reconhecer posição e orientação do corpo e posição e cada parte do corpo em relação às outras, sem utilizar a visão  . Desse modo, o cerebelo mantém o tônus muscular adequado para conservar o equilíbrio e os movimentos. 
  4. Conexões neurovegetativas: responsáveis pelas sensações de náuseas, vômitos, palidez, sudorese, palpitação, queda de pressão, diarréia. 
  5. Conexões corticais (no cérebro)  produzem  a percepção consciente do equilíbrio.  
Figura3- sistemas envolvidos no equilíbrio

Fisiologia do equilíbrio

Portanto, o equilíbrio ocorre, em condições normais, através destes processos: , 

1)a rotação da cabeça é informada pelo sistema vestibular e provoca as seguintes respostas: 

2)o córtex cerebral interpreta a movimentação da cabeça como um movimento de direção e velocidade específicas; 

2)os músculos oculares movem os olhos  para reter o campo visual na retina; 

3)as células da medula espinhal ajustam os tônus dos músculos do tronco e membros; 

4) o cerebelo ajusta o tônus para a nova situação. 

Consequentemente, para o equilíbrio perfeito ocorrer é necessário o correto funcionamento do sistema vestibular, da propriocepção ( e medula espinhal), dos olhos, do cerebelo e do córtex  cerebral, além das conexões entre todos eles.

Outro conceito importante é o da compensação vestibular, que ocorre quando há perda de função unilateral do sistema vestibular, e surge em 2-3 meses após o evento. Por exemplo, na neuronite vestibular um vírus ataca e diminui a atividade de um lado do labirinto (vamos supor que seja o direito). No primeiro momento, ocorre uma assimetria importante, com o labirinto direito com pouca atividade e o esquerdo ainda mais ativo que o normal (tentando compensar ​ o déficit de atividade do direito).Essa fase desencadeia sintomas muito fortes, como tontura até em ​estado de repouso.  Depois, o cerebelo regula e diminui a atividade do lado esquerdo e, ao mesmo tempo, ativa mais a atividade do lado direito, através de outros estímulos (visuais, proprioceptivos) e maior melhora da transmissão neuronal desse lado. Portanto, a assimetria inicial diminui consideravelmente, o que permite que os sintomas reduzam. Por último, o corpo se adapta a essa nova situação e os sintomas praticamente desaparecem, com alguns poucos falhas  residuais.  A fase de maior chance de se desenvolver a compensação vestibular é nas primeiras duas semanas, por isso é importante o início precoce do tratamento. 

Voltando à tontura

As doenças que acometem o labirinto e o nervo vestibulococlear, são chamadas de vestibulopatias periféricas (mais estudadas pelos otorrinolaringologistas) , e as que acometem as demais estruturas são chamadas de vestibulopatias centrais (mais estudadas pelos neurologistas). Vou me concentrar nas periféricas, pois são a área de atuação do otorrino. Aos poucos vou descrever as principais labirintopatias, mas já deixo alguns exemplos aqui.

Alguns exemplos de labirintopatias periféricas:

  1. Neuronite vestibular, quando um vírus ataca apenas a parte de equilíbrio do ouvido interno, causando tontura e náuseas muito intensas, incapacitantes e início súbito, de duração de semanas.
  2. Labirintite: quando uma otite de causa bacteriana destrói tanto a parte de audição quando a de equilíbrio do ouvido. Causa tontura súbita, como na neuronite vestibular, mas também surdez de lado afetado.
  3. Vertigem paroxística posicional benigna (VPPB): quando os cristais que temos nos canais semicirculares (vou explicar melhor em post específico) se deslocam e passam a provocar tontura aos movimentos da cabeça (principalmente ao se abaixar,  levantar e rolar na cama), intensas, mas de curta duração (segundos a minutos), recorrentes durante o dia (toda vez que faz o movimento da cabeça)
  4. Síndrome de menière: alteração da composição do líquido da rampa vestibular da cóclea,e do utrículo e sáculo, que causa episódios de tontura forte, de duração de horas, além de zumbido, surdez e sensação de ouvido entupido de apenas um ouvido, e que se recupera após a crise passar. \
  5. Doenças da coluna cervical e pescoço: atrapalham a regulação do tônus muscular e braços e pernas de acordo com a posição da cabeça. Costumam causar tontura tipo desequilíbrio durante os movimentos cervicais, além de dor cervical. 
  6. Doenças Metabólicas, como doenças da tireóide, deficiências de vitaminas, diabetes, distúrbios de colesterol e triglicérides: alteram a composição do líquido coclear, e produz tontura do tipo flutuação/cabeça oca, persistente , que dura dias.
  7. Doenças cardiovasculares que provoquem diminuição da chegada de sangue e nutrientes na orelha interna.

Alguns exemplos de labirintopatias centrais:

  1. Enxaqueca vestibular: a enxaqueca pode alterar os mecanismos de equilíbrio corticais, e por isso, evoluir com tontura
  2. Cinetose: é aquele mal estar de viagens, principalmente barco/navio, mas também ônibus e carro.
  3. AVC (acidente vascular cerebral): parte do cérebro responsável pelo equilíbrio fica sem receber sangue e nutrientes, por isso para de funcionar permanentemente. Desencadeia tontura constante, em geral junto com outros sintomas neurológicos (dificuldade de andar ou movimentar os braços ou parte do rosto), de tratamento mais difícil. 
  4. Doenças psiquiátricas

Agora que você já entendeu como o corpo mantém o equilíbrio, consegue perceber como é complexa a avaliação do sintoma de tontura. Para isso, os testes em consultório e exames devem avaliar o sistema vestibular, proprioceptivo (principalmente coluna cervical e outras alterações ortopédicas), visão e parte central (neurológica). Além disso, dentro da avaliação sistema vestibular procura-se doenças próprias do labirinto, mas também outras condições  que podem apenas “irritar” e atrapalhar a função do labirinto. Um exemplo disso são as doenças metabólicas, como diabetes, anemia, diminuição de vitaminas, alterações da tireóide, uma vez que essas doenças alteram a composição do líquido dentro dos órgãos vestibulares , além de efeitos colaterais de medicamentos e doenças psiquiátricas. Consequentemente, isso demanda tempo, algumas consultas , vários exames e, algumas vezes, avalição de outros profissionais. Mas você também consegue perceber que há como restaurar o equilíbrio, estimulando o sistema de compensação vestibular.  Isso é feito através de exercícios específicos denominados reabilitação vestibular, que foi detalhar em outro post.

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