Zumbido de causa auditiva e terapia sonora

Conforme dito no primeiro post, um dos princípios para tratar o zumbido é investigar e diagnosticar a sua causa. Neste post, vou falar de causas auditivas de zumbido, que são as mais comuns, e de seu tratamento, chamado de terapia sonora. Este é um texto completo, mas se você busca uma leitura rápida, sugiro que leia o texto rápido sobre zumbido de causa auditiva e terapia sonora.

Causas do zumbido

O zumbido pode ser classificado, de acordo com a causa, em :

1)zumbido gerado pelo sistema para-auditivo: são aqueles causados externamente ao sistema auditivo,  cujos exemplos são as  são malformações de artérias e veias próximas à orelha ou aos neurônios auditivos, contrações musculares do palato (céu da boca) ou músculos do ouvido, tuba auditiva patente( comunicação do ouvido com nariz maior que o habitual). Essas causas são mais raras e serão abordadas em momento oportuno. 

2)zumbido gerado pelo próprio sistema auditivo: ​tratam-se das doenças que lesam a cóclea ou alguma parte da via auditiva, provocando perda auditiva  que chamamos de  neurossensorial. Esses são mais comuns e os abordaremos  aqui.

Causas do zumbido

-Presbiacusia: perda auditiva própria do processo de envelhecimento, em que há morte dos neurônios tanto da cóclea quanto das vias auditivas centrais (cerebrais). Inicialmente a perda auditiva é maior para frequências agudas, o que dificulta audição principalmente de certas consoantes,  além de dificuldade de compreensão da fala  – em outras palavras, a pessoa escuta mas não entende ou faz como a personagem velha surda, que escuta uma palavra mas entende outra. Depois, passa a atingir também as frequências graves, mais importantes para compreensão da fala, e aí sim o paciente passa a queixar que não ouve bem.

-PAIRO (perda auditiva induzida por ruído ocupacional): perda auditiva por ruídos repetidos e intensos, tipicamente no trabalho (máquinas industriais, máquinas de costura, tiros, parafusadeira e outros). Esses sons repetitivos lesam a parte inicial da cóclea, produzindo perda auditiva em uma frequência específica (em torno de 4KHz).

-Ototoxicidade: algumas medicações ou infecções podem lesar a cóclea e provocar perda auditiva, em geral, de caráter irreversível (persiste mesmo após parar o uso da medicação ou curar a infecção)

-Além disso, outras alterações, como cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, farmacológicas, podem ser classificadas como zumbido de causa auditiva por alterar o funcionamento da cóclea ou vias auditivas.

Diagnóstico da causa auditiva do zumbido

Portanto, o primeiro passo na análise do zumbido é a investigação de causas audiológicas, que se faz através de  exames auditivos, a saber:

-audiometria; exame principal, que mostra se há perda auditiva, em qual frequência e qual tipo, e pode sugerir a causa da perda auditiva. 

– pesquisa de otoemissões acústicas (OEA):  é o mesmo teste da orelhinha feito em bebês. ​Objetiva detectar se há alteração da cóclea, que  muitas vezes ocorre antes da perda auditiva.  

-BERA/PEATE (Potencial Evocado Auditivo do Tronco Cerebral): estuda as vias auditivas entre a cóclea e o cérebro.

Comprovada a perda auditiva, é feito investigação da sua causa, o que demanda exames bem mais específicos e individualizados. 

Ademais, é feito  interrogatório sobre hábitos do paciente, principalmente em relação a exposição a ruídos fortes e prolongados (ex: trabalho com máquinas,uso de fone de ouvido, jogos eletrônicos, prática de tiros, máquina de costura,  e outros hobbys com exposição ao ruído). O histórico médico também é importante, visto que  infecções de ouvido recorrentes, cirurgias de ouvido, mas também infecções comuns da infância e mesmo durante a gravidez, como caxumba, rubéola, citomegalovírus, que podem deixar sequelas de perda auditiva. Tratamentos de outras condições médicas, como uso de quimioterápicos e certos antibióticos também podem provocar morte dos neurônios auditivos.

Tratamento do zumbido de causa auditiva: terapia sonora

Uma vez que a causa da perda auditiva tenha tratamento, esse também será o tratamento do zumbido. Mas muitas vezes isso não é possível  e aí entra a chamada terapia sonora ou TRT (terapia de retreinamento do zumbido).

Os princípios da TRT são aconselhamento e enriquecimento sonoro.

Aconselhamento sobre zumbido

O aconselhamento  tem como objetivo remover as associações negativas feitas pelo paciente em relação ao zumbido,consistindo  na explicação de como ocorre a audição, como o zumbido é gerado, neutralização de idéias negativas e medos, no esclarecimento de dúvidas e na explanação sobre o resultado dos exames. Por exemplo, é muito comum que o paciente tenha medo que o zumbido seja devido a tumor cerebral ou que vá levar a surdez completa ou que vá deixar ele louco. Após explicado a causa do seu zumbido, esses medos somem, o indivíduo já não faz associações negativas e o zumbido adquire tom de neutralidade. Se o significado (negativo) do zumbido for removido, sua presença já não induzirá reação emocional, e o sinal pode deixar de incomodar, embora ainda seja percebido. Pessoas ansiosas, deprimidas ou com outros diagnósticos psiquiátricos devem ser encaminhados para tratamento apropriado antes, por tais distúrbios diminuem o aproveitamento das sessões de orientação, limitando ou retardando os resultados da TRT. 

Enriquecimento sonoro

Superada esta fase, já podemos começar a próxima fase, que é o enriquecimento sonoro. Ele objetiva a habituação, que é a capacidade do cérebro de ignorar um som repetitivo e não nocivo. Isso ocorre através de exposição a baixos níveis sonoros, que reduzem o contraste entre o sinal do zumbido e o que podemos chamar de fundo ou ambiente, tornando difícil para o cérebro monitorar esse sinal. Em nível subconsciente e gradativamente, um novo circuito cerebral pode ser “construído”, bloqueando o sinal do zumbido antes de ele atingir o cérebro e se tornar consciente. 

Algumas recomendações com relação ao enriquecimento sono são comuns a todo tipo de paciente, tais como: evitar o silêncio e enriquecer o ambiente sonoro; evitar exposição a intensidades sonoras que provocam incômodo ou desconforto; evitar o mascaramento do zumbido (colocar sons tão altos que o zumbido não pode ser escutado); usar o som neutro durante o maior tempo possível, desde que não promova nenhum incômodo; estimular os ouvidos bilateralmente, mesmo que o zumbido seja unilateral; durante a noite, continuar o tratamento com sons neutros ambientes, pois o sistema auditivo está ativo durante o sono. 

O enriquecimento sonoro pode ser oferecido por sons ambientais (ex:ventilador, chuva, ar condicionado, fontes de água,  rádio etc), sons ambientais associados a aparelhos auditivos ou, ainda através de geradores de som (equipamentos específicos para esta finalidade, que serão descritos nos próximos parágrafos). O tipo de som oferecido deve ter caráter neutro (não incomodar e não chamar atenção) e nunca mascarar (ser mais alto que o zumbido). 

A necessidade de aparelho auditivo será de acordo com o grau, tipo de perda auditiva e suas repercussões  na vida do paciente, o que será discutido e estabelecido em consulta médica, assim como o tipo de aparelho auditivo e se será necessário gerador de som nesse modelo.

Fig 1- exemplo de aparelho auditivo

O uso de sons ambientais por geradores portáteis ( hoje o mais comum é através de aplicativos de celular) é a maneira mais acessível aos pacientes.

Os geradores de som tem a vantagem de oferecer som estável, em níveis adequados e de banda larga (todas as frequências sonoras, estimulando toda a cóclea), proporcionando ao paciente um som bem controlado (com as especificidades necessárias para cada paciente), por pelo menos 8h diárias. Além do que, o som gerado é oferecido de modo fixo ao paciente,independente de como ele se movimenta. Esta estabilidade na apresentação do som garante melhores resultados e praticidade ao enriquecimento sonoro, porém é mais dispendiosa.

Fig2- exemplo de gerador de som

O uso do enriquecimento sonoro deve ser diário, por pelo menos 8 horas por dia, mas no maior tempo possível, e mantido durante a noite, pois o sistema auditivo está ativo durante o sono. O tempo total de tratamento é, em média, de 18 meses (lembre-se que a base do tratamento é alteração de sinapses neurais, que isso demanda tempo). Mas os primeiros resultados já costumam ser percebidos nos primeiros 6 meses. Como é um tratamento longo, a aderência do tratamento por parte do paciente é parte fundamental do tratamento.

Acompanhamento do zumbido

Por último, são importantes as sessões de acompanhamento,em geral em 1,3,6,12 e 18 meses, que têm o objetivo de dar explicações continuadas, responder dúvidas, encorajar o paciente, averiguar o uso de enriquecimento sonoro, auxiliar no uso e na manutenção dos aparelhos e, se necessário, fazer ajustes no protocolo. 

A terapia sonora é hoje a abordagem mais segura e eficiente no controle do zumbido, desde que bem indicada e aplicada por profissionais qualificados. 

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