Tontura postural perceptual persistente – TPPP

Vou explicar com detalhes sobre a TPPP. Para dúvidas e dados introdutórios, acesse o post resumido sobre TPPP.

Definição de TPPP

A TPPP , também chamada de  tontura psicogênica/somatoforme, vertigem postural fóbica ou  tontura crônica subjetiva, é um dos quadros mais comuns e incapacitantes de tontura crônica, de diagnóstico difícil, muitas vezes menosprezado pelos médicos  e familiares do paciente, mas que tem tratamento muito eficaz e que consegue melhorar muito a qualidade de vida do paciente.

Sintomas de TPPP

O paciente queixa de tontura não vertiginosa (desequilíbrio, instabilidade, cabeça leve) presente na maioria dos dias, hipersensibilidade ao movimento do próprio corpo ou do ambiente e piora dos sintomas com estímulos visuais complexos (tais como ambientes lotados, decoração poluída, luzes piscando) ou ao desempenhar tarefas que requeiram precisão visual (ex. ler ou usar computador). Ansiedade, fobia e depressão comumente se associam, mas podem faltar em alguns pacientes. A intensidade dos sintomas pode flutuar espontaneamente ou em resposta a situações provocativas, como sair de casa, atravessar uma praça grande e cheia, olhar para baixo de lugares altos, elevadores, avião, filas, telas de cinema, multidões, corredores de supermercado entre outros. Instintivamente, a maioria dos pacientes evita essas situações. 

Uma situação comum é a de pacientes que em algum momento da vida desenvolveram alguma doença labiríntica , que foi controlada ou resolvida, porém o paciente evoluiu com um quadro de tontura inespecífica e continua agindo como se tivesse numa crise de vertigem.

 A TPPP torna-se incapacitante em longo prazo e os pacientes sentem-se incapazes de trabalhar, de sair de casa sem acompanhante, de encontrar amigos ou fazer exercícios, motivo pelo qual requer tratamento especializado.

O diagnóstico da TPPP costuma ser difícil, muitas vezes menosprezado pelos médicos  e familiares do paciente, mas que tem tratamento muito eficaz e que consegue melhorar muito a qualidade de vida do paciente.

Diagnóstico de TPPP

Caracteriza-se pelos seguintes critérios diagnósticos: tontura não vertiginosa (desequilíbrio, instabilidade, sensação de cabeça leve) há pelo menos 3 meses e presente na maioria dos dias, hipersensibilidade ao movimento do próprio corpo ou do ambiente há pelo menos 3 meses e piora dos sintomas com estímulos visuais complexos (tais como ambientes lotados, decoração poluída, luzes piscando) ou ao desempenhar tarefas que requeiram precisão visual (ex. ler ou usar computador). Ansiedade, fobia e depressão comumente se associam, mas podem faltar em alguns pacientes. A intensidade dos sintomas pode flutuar espontaneamente ou em resposta a situações provocativas, como sair de casa, atravessar uma praça grande e cheia, olhar para baixo de lugares altos, elevadores, avião, filas, telas de cinema, multidões, corredores de supermercado entre outros. Instintivamente, a maioria dos pacientes evita essas situações. 

O paciente não apresenta doença vestibular ativa ou uso de medicações ou outras condições médicas que justifiquem os sintomas. Ele pode apresentar doença vestibular associada, mas esta não explica completamente todos os sintomas.

Exames para diagnóstico

Os testes vestibulares encontram-se normais ou com resultados inespecíficos e exames de imagem excluem lesões significativas. Não são necessários muitos exames nem uma investigação demorada, já o que o diagnóstico envolve basicamente os sintomas do paciente, poucos achados no exame físico e nos exames complementares básicos.


Fisiopatologia / Causas  da TPPP

O mecanismo que leva à TPPP pode ser visto com uma estratégia mal adaptada de enfrentar um evento estressante, como um transtorno vestibular agudo ou uma crise de pânico. Essas estratégias (como marcha cautelosa em pequenos passos, monitorização consciente do equilíbrio ou de pistas de movimento visual, dependência visual para o equilíbrio) costumam ser úteis em um estágio inicial, mas se tornam prejudiciais  em longo prazo , já que podem se transformar em uma fonte de irritação persistente com o passar do tempo. Ansiedade pré-existente e um temperamento introvertido podem facilitar tal comportamento mal adaptado. Considerando tudo, a TPPP não é uma síndrome puramente psiquiátrica, mas resulta de uma interação prejudicial de sintomas vestibulares, fatores psicológicos e comportamento disfuncional.

Figura 1- Um evento precipitante desencadeia uma adaptação aguda para manter o equilíbrio, mas, devido a fatores predisponentes, os sistemas de controle postural podem levar a um estado de percepção de falha na readaptação, manifestada por hipersensibilidade nos estímulos móveis. Extraída do livro Tonturas: Diagnóstico e Tratamento- Uma abordagem Prática,  de Adolfo bronstein e Thomas Lempert, Editora Thieme Revinter, 2018

Tratamento da TPPP

Um bom ponto de partida é uma conversa tranquilizadora de que a ansiedade sobre a saúde, os movimentos cautelosos e evitar situações que provoquem os sintomas são reações iniciais normais a doença vestibular e a outros eventos estressantes. O paciente geralmente concorda que as tonturas gradualmente ganharam o controle sobre sua vida, dizendo a ele o que fazer e o que evitar. 

O objetivo terapêutico é readquirir a autonomia do paciente. O tratamento é combinado com psicoterapia (em geral na linha cognitivo-comportamental) e reabilitação vestibular, que integra treinamento físico e intervenções psicocomportamentais, com a exposição graduada a tarefas desafiadoras, tranquilização, restauração cognitiva e abandono das estratégias mal adaptadas. Retomar atividade esportiva e aprender uma técnica de relaxamento devem ser estimulados. 

A consulta psiquiátrica formal pode ser útil para um diagnóstico apropriado dos aspectos psiquiátricos e para recomendação de tratamentos específicos. É muito frequente, contudo, que os pacientes não preencham todos os critérios diagnósticos de síndromes psiquiátricas estabelecidas. Alguns estudos têm mostrado que a TPPP pode responder a certos antidepressivos, porém é necessário ter cautela, já que faltam estudos mais bem controlados, e seu uso e retirada podem se associar a aumento do níveis de ansiedade.

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