Enxaqueca vestibular

Nesse post vou detalhar a enxaqueca ou migrânea vestibular, que é a associação de  enxaqueca com tonturas recorrentes. Falarei dos sintomas mais comuns, do diagnóstico e do tratamento. 

Definição de Enxaqueca/migrânea

Migrânea é uma afecção crônica multifatorial, comum em indivíduos geneticamente susceptíveis, geralmente com história familiar de enxaqueca,  caracterizada por cefaleia unilateral de caráter pulsátil, associada à foto e fonofobia, a náuseas e a vômitos. Acomete qualquer idade, inclusive crianças, e a intensidade da dor é moderada ou forte, ou seja, impede ou atrapalha muito as atividades diárias.  

Os critérios diagnósticos para enxaqueca são:

A. Pelo menos, 5 crises preenchendo critérios B e D.

B. Crise de cefaleia durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar de 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

C. A cefaleia tem, no mínimo, duas das seguintes características:

1.          Localização unilateral

2.          Qualidade pulsátil

3.          Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)

4.          Agravamento por atividade física

D. Durante a cefaleia há, no mínimo, um dos seguintes sintomas:

1.          Náuseas e/ou vômitos

2.          Fotofobia e fonofobia

E. Há, no mínimo, um dos seguintes fatores:

1.  História e exames físico e neurológico não sugestivos de cefaleias secundárias.

2.      História e/ou exame físico e/ou neurológico sugestivos de tais distúrbios, mas que são afastados por investigação apropriada.

3.          Tais distúrbios estão presentes, mas as crises de Enxaqueca não ocorreram pela primeira vez em clara relação temporal com esses distúrbios.

Portanto,  dor de cabeça (cefaléia) e enxaqueca não são sinônimos, ao contrário do que diz a crença popular. Enxaqueca é um tipo muito específico de dor de cabeça e precisa de diagnóstico  médico. 

Em geral, as crises de dor de cabeça são causadas por gatilhos específicos, sendo os mais comuns: alteração do sono, alterações hormonais (tensão pré-menstrual), alimentos (álcool, aspartame, chocolate, cafeína, longos períodos de jejum, ingestão baixa de água, queijos amarelos), estresse, cheiros fortes e outros. 

Alguns pacientes apresentam aura, que são sintomas neurológicas que precedem a dor de cabeça. A mais comum é a visual, com escotomas (pontos escuros), cintilações (pontos brilhantes), espectro de fortificações (imagens em zigue-zague). Outros tipos de aura são a sensitiva (formigamento ou dormências em partes do corpo), e alteração da fala, como a disartria (dificuldade para falar).

Os critérios diagnósticos para enxaqueca com aura são:

A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D º 

B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes sintomas, mas nenhuma paresia:  

1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas (luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (perda de visão);

2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas (formigamento) e/ou características negativas (dormência);  

3. Disfasia completamente reversível. º 

C. Pelo menos dois dos seguintes sintomas: 

1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais; 

2. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos;  

3. Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos. º 

D. Cefaleia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos º 

E. Não atribuída a outro transtorno

Pode ser uma doença incapacitante, que acomete cerca de 18% das mulheres e 6% dos homens e cursar com sintomas otoneurológicos, como vertigem, perda auditiva, zumbido e plenitude aural; muitos apresentam esses sintomas sem cefaleia durante a crise.

Definição de Enxaqueca/migrânea vestibular

Enxaqueca vestibular é definida pela associação de cefaléia tipo enxaqueca com episódios de tontura. Essas tonturas podem apresentar-se como vertigem, eventualmente associada a sensação de ouvido entupido, irritação com luz e som,  hiperacusia e zumbido. Tanto a enxaqueca com aura quanto a sem aura podem causar sintomas vestibulares. 

Sintomas da enxaqueca vestibular

A enxaqueca vestibular é bem variável em sua apresentação clínica. Normalmente, o paciente sente vertigens ou instabilidade de começo brusco, geralmente acompanhada de náuseas e/ou vômitos, intolerância às mudanças de posição e ao movimento da cabeça e ambientes com muito movimento (corredor de supermercado, ruas lotadas, cinema, tráfego, multidões). A cefaléia, quando está presente na mesma crise, pode preceder ou , menos frequentemente, acompanhar ou vir depois da tontura. Assim como a dor, a duração da tontura pode ser de horas a dias.

Muitos pacientes relatam sensação de orelha tampada, zumbidos e também diminuição da audição durante as crises. 

O exame físico geralmente é normal entre as crises. Durante as crises, o paciente pode apresentar leves déficits centrais, como nistagmo posicional persistente, acompanhamento ocular sacádico,  e tipos centrais de nistagmo espontâneo , como nistagmo com batimento para baixo, para cima ou torcional e nistagmo posicional central (nos testes realizados para VPPB, conforme explicado no post detalhado sobre VPBB, o paciente apresenta nistagmo, mas que não se enquadra em nenhum canal semicircular específico).

Diagnóstico da enxaqueca vestibular

O diagnóstico é clínico, ou seja, baseado nos sintomas do paciente. Hoje já existem critérios diagnósticos, que são:

  1. Pelo menos 5 episódios com sintomas vestibulares de moderada ou acentuada intensidade durando de 5 minutos a 72h
  2. História atual ou pregressa de migrânea com ou sem aural de acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaléia
  3. Um ou mais sintomas migranosos em pelo menos 50% dos episódios vestibulares:

1. dor de cabeça com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade da dor de de moderada a severa,piorada por atividade física.

2. fotofobia e fonofobia

3. aura visual

     D.Não é melhor explicada por outra doença vestibular ou diagnóstico da ICHD

Também existe a  migrânea vestibular provável, que é quando o paciente tem muitas mas não todas as características necessárias para o diagnóstico de certeza de migrânea vestibular. Nesse caso, o paciente  precisa ser acompanhado e monitorado quanto à evolução dos sintomas (se vai apresentar novos sintomas compatíveis com migrânea vestibular, fechando o diagnóstico,  ou outros sintomas de outra doença vestibular). Os critérios diagnósticos para migrânea vestibular provável são:

  1. Pelo menos 5 episódios com sintomas vestibulares de moderada ou acentuada intensidade durando de 5 minutos a 72 horas
  2. Apenas 1 dos critérios B e C para migrânea vestibular é preenchido (história de migrânea ou sintomas migranosos durante o período)
  3. Não é melhor explicado por outra doença vestibular ou diagnóstico da ICHD

Assim como o quadro clínico, os exames otoneurológicos também mostram resultados variados, como hiporreflexia ou hiperreflexia,  sinais de labirintopatia central ou podem ser normais. Muitas vezes é necessário Ressonância magnética de  fossa posterior para excluir labirintopatias centrais.  Os testes vestibulares não são usados para diagnosticar migrânea vestibular, mas sim para excluir outros diagnósticos e tranquilizar o médico e o paciente sobre a não existência de anormalidade grave. 

Cerca de 10-20% dos pacientes desenvolvem perda auditiva crescente moderada, que evolui lentamente ao longo dos anos.

Tratamento da migrânea vestibular 

Por ser uma doença muitas vezes incapacitante, o tratamento da enxaqueca acarreta uma melhora na qualidade de vida dos pacientes, tendo como objetivo prevenir os episódios de enxaqueca e sintomas associados, diminuir sua frequência, assim como abordar os episódios de cefaléia. Difere pouco do tratamento da enxaqueca sem sintomas vestibulares. Ele é dividido em tratamento da crise e preventivo, além de tratamento medicamentoso e medidas comportamentais. 

O tratamento das crises vestibulares é com medicamentos supressores vestibulares, como flunarizina e betaistina,  anti-eméticos (medicações para náuseas e vômitos), como meclizina e dimenidrinato, metoclopramida, ondansetrona, além de analgésicos, como dipirona,  triptanos (sumatriptano, naratriptano), no caso de dor de cabeça associada.  Além das medicações, o repouso em local com baixa luminosidade e silencioso colabora para o alívio da dor. 

As medidas comportamentais essenciais para prevenção da doença visam, inicialmente, alertar para os fatores desencadeantes, que são múltiplos e individuais. Entre as medidas não farmacológicas para evitar a enxaqueca, citam-se:

a) Evitar desencadeantes alimentares (aspartame- presente em muitos adoçantes-, chocolate, cafeína, álcool, tiramina- presente em queijos amarelos e curados, carne de porco e certas carnes processadas-,  glutamato e nitritos-presente em alimentos ultraprocessados, principalmente enlatados e embutidos-, taninos- presentes em vinho tinto, suco de maçã,chá)

b) Manter ciclo regular de sono (higiene do sono); 

c) Atividade física regular; 

d) Manter horário constante para as refeições; 

e) Evitar fatores desencadeantes, com cheiros fortes e luzes fortes; 

f) Limitar o uso de analgésicos (máximo dois dias/semana); 

g) Medidas controladoras do estresse; 

h) Técnicas de relaxamento.

i) Regularizar as condições hormonais femininas

j) Manter ingestão adequada de água

O tratamento profilático com medicamentos é indicado quando o paciente tem 3 ou mais crises de enxaqueca por mês é realizado com betabloqueadores (atenolol, propanolol), antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, venlafaxina, escitalopram), bloqueador de canal de cálcio (flunarizina), anticonvulsivantes, topiramato ou gabapentina. Cada uma dessas medicações apresenta efeitos colaterais e contra-indicações específicas, e por isso a escolha da melhor medicação é feita individualmente, de acordo com comorbidades e preferência do paciente. Uma resposta positiva pode levar 2 a 3 meses para se tornar evidente e pode ser melhor avaliada quando o paciente monitora sua crise num diário combinado para vertigem e enxaqueca, além de alimentação, sono, outros fatores desencadeantes e medicamentos usados. Depois de 6-12 meses de tratamento bem sucedido, pode-se tentar retirar gradualmente os fármacos. A reabilitação vestibular pode ser utilizada isolada ou combinada com o tratamento farmacológico no s casos de instabilidade ou vertigem desencadeada pelos movimentos.

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