Zumbido pulsátil

Neste post, vou citar exemplos doenças que causam zumbido pulsátil e falar sobre seu diagnóstico, quadro clínico e tratamento. 

O que é zumbido pulsátil?

Zumbido pulsátil é do tipo pulsação, às vezes referido como martelada, no mesmo ritmo da frequência cardíaca. Pode ser avaliado pedindo-se para o paciente palpar o pulso e notar se o pulso tem sincronia com o zumbido. São decorrentes de alterações nas estruturas vasculares ao redor da orelha, em geral artéria carótida e veia jugular, além de tumores da orelha e do nervo auditivo. Portanto, são doenças mais sérias e necessitam de diagnóstico e tratamento específicos. 

Seguem as principais doenças que causam esse tipo de zumbido.

1- Neoplasias vasculares: as mais comuns são os paragangliomas ou tumores glômicos: tumor vascular de crescimento muito lento que compromete a artéria carótida interna, bulbo da veia jugular e nervo vago. Causa zumbido unilateral e pulsátil cuja frequência varia com a frequência cardíaca e não se altera com compressão cervical. Apresenta massa vascular atrás do tímpano quando observado na otoscopia (exame do ouvido no consultório). Tomografia e ressonância fazem o diagnóstico. Pacientes jovens são usualmente tratados com cirurgia e pacientes idosos podem necessitar apenas de acompanhamento. 

Figura 14 Tomografia computadorizada de ossos temporais do lado esquerdo, corte coronal, demonstrando imagem com densidade de partes moles, sobre o promontório e abaixo da janela oval, que foi confiramdo paraganglioma após retirada cirúrgica da lesão .Retirada de : Higino TCM, Nascimento GMS, Salgado DC, Boccalini MCC, Fávero ML, Tiago RSL, et al. Vascular Affection of Temporal Bone: Differential Diagnostic and Therapeutic Approach. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2008;12(2):289-294.

2- Doença aterosclerótica da artéria carótida: placa de colesterol diminui a área pérvia da carótida e causa turbilhonamento do sangue, o que pode ser auscultado no pescoço com o estetoscópio. Comum em maiores de 50 anos, com fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes, obesidade e tabagismo). Confirmado com ultrassom com doppler de carótidas ou angiorressonância. 

3- Malformações vasculares: arteriais, venosas, ou arteriovenosas. Geralmente manifestam-se com zumbido pulsátil, subjetivo, podendo provocar deformidades anatômicas. Raramente os sintomas são graves o suficiente para merecer tratamento, mas quando necessário, a conduta dependerá do tamanho e da localização da malformação, podendo-se recorrer a ligadura do vaso com retirada da lesão ou embolização arterial. As arteriais mais comuns são trajeto aberrante da artéria carótida (passa dentro da orelha média, por isso sua pulsação pode ser escutada pelo paciente), estenose ou aneurisma, persistência da artéria estapediana.

Figura retirada de : VIANA, Corintho et al. Artéria carótida interna aberrante na orelha média. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2003, vol.69, n.6 [cited  2020-09-30], pp.846-849. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600019&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-7299.  https://doi.org/10.1590/S0034-72992003000600019.

Dentre as malformações venosas, o bulbo da veia jugular deiscente é o mais importante, que é quando o osso que separa a jugular do ouvido não existe ou é muito fino. Outras são o bulbo jugular alto, megabulbo jugular e divertículo jugular. 

Figura 16. Tomografia computadorizada de ossos temporais, corte axial, demonstrando bulbo de jugular alto com camada óssea incompleta do lado direito (seta).Retirada de : Higino TCM, Nascimento GMS, Salgado DC, Boccalini MCC, Fávero ML, Tiago RSL, et al. Vascular Affection of Temporal Bone: Differential Diagnostic and Therapeutic Approach. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2008;12(2):289-294

As malformações arteriovenosas são ainda mais raras, mas as mais importantes são as da fossa posterior, que comunicam a artéria occipital com o seio transverso. 

4-Hipertensão intracraniana idiopática (benigna): aumento da pressão intracraniana mas sem causa tumoral ou hidrocefalia. Geralmente acomete mulheres de meia idade, obesas. Pode se apresentar com dor de cabeça, zumbido pulsátil, visão dupla, piora da visão, alteração da movimentação ocular, náuseas vômitos e piora com exposição a luz. O exame de fundo de olho pode sugerir, mas o diagnóstico é feito pela punção lombar, que mostra aumento da pressão. O tratamento consiste na perda de peso e uso de diuréticos.

5- Hum venoso: fluxo turbulento na veia jugular interna, acometendo principalmente mulheres jovens. Zumbido geralmente unilateral, melhora com suave pressão no pescoço sobre a veia jugular, assim como a rotação da cabeça para o lado ipsilateral ao zumbido; e piora com a rotação contralateral, respiração profunda e situações e maior débito cardíaco, como anemia, gravidez ou exercícios físicos. A conduta consiste na orientação da paciente e, quando necessário, pode-se tentar uma ligadura alta da veia jugular interna. 6- Neurinoma/schwannoma: tumores histologicamente benignos que crescem da bainha dos nervos periféricos do VIII nervo craniano. Tem como característica a perda auditiva neurossensorial unilateral e zumbido também unilateral e pulsátil. A perda auditiva é insidiosa e progressiva (na doença de Meniere, seu principal diagnóstico diferencial, ela é flutuante). O zumbido é geralmente em tom agudo.A principal faixa etária acometida é após os 40 anos. 95% do casos são unilaterais e a presença de SV bilateral é patognomônico de Neurofibromatose do Tipo II (NF2). O diagnóstico é por ressonância magnética nuclear.  O tratamento varia de acordo com audição e idade do paciente, além do tamanho e localização do tumor. Há opção de acompanhamento, radiocirurgia ou exérese da lesão.

Figura 16- schwannoma a esquerda.

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